様式４ ※注釈文（青字）は、提出時には削除してください。
平成 年 月 日
（あて先）秋 田 県 知 事
代表実施機関
所在地
代表者職氏名 印
平成 年度イノベーション創出研究支援事業に係る 委託業務の研究成果報告書の提出について
イノベーション創出研究支援事業に係る委託業務が終了したので、あきた産学官連携未 来創造研究事業実施要綱別紙２第１４条第１項の規定により、研究成果について次のとお り報告します。
１ 実施した研究開発の名称
「○○○○○○○○○○に係る研究」
２ 実施期間
平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
３ 代表実施機関
所属機関・部署名
担当者所属部署・職・氏名 電 話 番
号
TEL FAX E-mail
４ 研究代表者
所属機関・部署名
担当者所属部署・職・氏名 電 話 番
号
TEL FAX E-mail
５ 実施体制
氏 名 所属・役職 役割分担
※研究開発に参加した研究員、コーディネータ、補助員等について記載してください。
６ 研究開発の成果等 ① 背景、目的
② 研究開発の内容
③ 研究開発の結果
※学会誌発表、口頭発表、出版物掲載等を行った場合は、発表者名、題目、学会名（学会誌名、出版社名、展示会 名称）、年月日（巻号）等を記載してください。
④ 今後の予定
⑤ まとめ（要約）
⑥ スケジュール
試験・研究項目 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
７ 経費内訳 ① 代表実施機関
代表実施機関名 ○○○○大学 公設試 又は ○○○○企業
項 目 品名（規格・番号等）、単価、数量等 金額（円） 備 考 Ⅰ 設備取得費 備品購入費 ○○装 置 （ メ ー カ ー 名 、 台
数）
小 計
Ⅱ 人件費 報酬
賃金 法定福利費
○○補助員 ○○アルバイト
小 計 Ⅲ その他の経費 旅費
消耗品費 通信運搬費 使用料・賃 借料
旅費・調査活動費（県内） （県外）
機器リース料
小 計 Ⅳ 再委託料 委託料 ○○大学
○○研究所 ○○会社
小 計 合 計
うち消費税等
※研究開発に要した経費を項目別に記載してください。
※再委託費（代表実施機関以外の実施機関への委託費）については、その経費内訳を次の②に記載してください。
② 代表実施機関以外の実施機関
実施機関名 ○○○○大学 公設試 又は ○○○○企業
項 目 品名（規格・番号等）、単価、数量等 金額（円） 備 考 Ⅰ 設備取得費 備品購入費 ○○装 置 （ メ ー カ ー 名 、 台
数）
小 計
Ⅱ 人件費 報酬
賃金 法定福利費
○○補助員 ○○アルバイト
小 計 Ⅲ その他の経費 旅費
消耗品費 通信運搬費 使用料・賃 借料
旅費・調査活動費（県内） （県外）
機器リース料
小 計 合 計
うち消費税等
